贝林妥欧单抗在儿童急性淋巴细胞白血病治疗中的研究进展

　　贝林妥欧单抗是一种双特异性抗体，能同时靶向CD3和CD19，激活内源性T细胞以杀伤B系肿瘤细胞。自2014年美国食品药品监督管理局批准其用于治疗复发难治性急性淋巴细胞白血病(ALL)以来，该药物在临床上的应用日益广泛，治疗指征不断拓宽，展现出良好的疗效和安全性。在儿童白血病领域，贝林妥欧单抗不仅用于复发难治性ALL的治疗，还拓展至微小残留病(MRD)阳性ALL、高危ALL的一线治疗，以及化疗不耐受患儿的治疗，并可作为造血干细胞移植的桥接治疗。本文综述了贝林妥欧单抗在儿童ALL治疗中的临床研究进展。

　　急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童常见的恶性肿瘤之一，当前治愈率约为90%，但仍有部分患儿出现原发耐药或疾病复发。免疫治疗和造血干细胞移植(HSCT)是治疗这部分患儿的主要手段。近年来，以靶向CD19的嵌合抗原受体(CAR)技术、贝林妥欧单抗为代表的双特异性抗体，以及奥加伊妥珠单抗为代表的抗体药物偶联物，在治疗儿童复发难治性ALL方面取得了显著成效。特别是贝林妥欧单抗，自被美国食品药品监督管理局批准用于儿童ALL治疗以来，其临床应用不断扩展，治疗指征前移，显示出良好的疗效和安全性。本文综述了贝林妥欧单抗在儿童ALL治疗中的研究进展。

　　一、贝林妥欧单抗治疗ALL的机制

　　贝林妥欧单抗是一种双特异性抗体，也被称为双特异性T细胞衔接器(BITE)，由CD3和CD19的单链可变区片段通过连接肽串联而成。它能够同时与T细胞表面的CD3抗原和B系肿瘤细胞表面的CD19抗原结合，将T细胞定向至肿瘤细胞，从而激活内源性T细胞，释放穿孔素和颗粒酶，诱导肿瘤细胞凋亡。激活的T细胞保持活性，持续对多个肿瘤细胞进行溶解杀伤。此外，T细胞的持续活化还能促进周围记忆T细胞的增殖和多克隆扩增，有利于进一步清除肿瘤细胞。输注贝林妥欧单抗后，外周CD3+T细胞先短暂下降，然后迅速恢复至基线水平，即存在T细胞的再分布现象。恢复时间因人而异(7~30天)，但平均3.13天后可恢复至基线的50%[5]。在复发难治性ALL患者中，连续静脉输注4周后，大多数患者血循环中的B细胞得到完全控制，T细胞的大量扩增发生在连续静脉输注的第2~3周，数量可升高到基线的2倍以上[6, 7, 8]。与CAR-T细胞相比，两者作用机制相似，但CAR-T治疗需要个体化制备，技术难度大，制备周期长，且输入体内后大量扩增，不良反应相对不可控。贝林妥欧单抗无需个体化制备，直接依赖于内源性T细胞的自然分布，半衰期短，发生不良事件后可灵活调整剂量或暂停给药，不良事件消失后可重启治疗，因此在安全性方面更具优势[9]。此外，CAR-T细胞的体内扩增依赖于靶细胞，主要用于治疗ALL未达到血液学缓解的患者，而贝林妥欧单抗可用于治疗疾病已缓解但MRD阳性，甚至MRD已转阴的患者。

　　二、贝林妥欧单抗治疗复发难治性ALL

　　2014年，美国食品药品监督管理局批准贝林妥欧单抗用于治疗成人复发难治性费城染色体阴性(Ph-)前体B细胞(BCP)ALL，两年后儿童适应证获批。2017年，适应证扩展至包含Ph阳性的成人及儿童复发难治性BCP-ALL。在儿童ALL方面，一项开放标签的多中心单臂Ⅰ~Ⅱ期研究(MT103-205)为贝林妥欧单抗在儿科的获批奠定了基础[10]。该研究入组患儿具有多种高危基线特征，接受贝林妥欧单抗单药治疗后，39%的患儿获得完全缓解，其中52%为MRD阴性，且总体安全耐受，≥3级细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性反应发生率均很低(分别为4%和6%)。后续的RIALTO研究继续入组复发难治性ALL患儿，接受2个周期的贝林妥欧单抗诱导治疗，达到完全缓解者可继续接受最多3个周期的巩固治疗[11]。结果显示，52%(57/110)的患儿在2个周期的诱导治疗中获得了完全缓解伴MRD缓解，基线原始细胞≥5%的患者完全缓解率为59.2%，MRD缓解率为79%;基线原始细胞<5%者MRD缓解率高达92%。分层分析显示，贝林妥欧单抗治疗缓解率不受基线分子或细胞遗传学异常影响。欧洲发起的215研究和美国发起的AALL1331研究是随机对照Ⅲ期临床研究，主要探讨贝林妥欧单抗用于高危首次复发的B-ALL患者巩固治疗的疗效，明确其能否替代强化疗提高患儿生存。两项研究均显示，与化疗组相比，贝林妥欧单抗组MRD缓解率更高，有更多患儿有机会接受HSCT，且长期生存结果更佳。此外，贝林妥欧单抗组的各类不良反应事件发生率更低。近期AALL1331研究发表了对于低危首次复发患儿贝林妥欧单抗治疗与传统化疗的长期跟踪结果，显示贝林妥欧单抗能显著提高骨髓伴或不伴髓外复发的患儿的4年无病生存率(72.7% 比53.7%，P=0.015)和总体生存率(97.1% 比 84.8%，P=0.020)，但对单纯髓外复发的患儿无显著改善[14]。上述4项关键性研究为贝林妥欧单抗治疗儿童复发难治性ALL奠定了坚实基础。与标准化疗相比，贝林妥欧单抗治疗复发难治性ALL疗效显著，缓解率较高，为患儿提供了后续桥接HSCT的机会，从而改善远期预后。目前，美国国家综合癌症网络儿童白血病指南已将贝林妥欧单抗纳入儿童复发难治性ALL的治疗推荐中。

　　三、贝林妥欧单抗治疗MRD阳性ALL

　　成人的BLAST研究将贝林妥欧单抗的适应证从复发难治性ALL扩大至MRD阳性的ALL[15]。该研究纳入至少3次强化疗后，首次或后续血液学完全缓解且MRD≥0.1%的成人BCP-ALL患者，最多接受4个周期的贝林妥欧单抗治疗。治疗后第1个周期MRD缓解率为78%，贝林妥欧单抗用于完全缓解后的MRD清除治疗可显著延长生存期，并使无法行HSCT的患者中位生存期延长至56.4个月。

　　在儿童方面，NEUF真实世界研究是一项回顾性观察研究，纳入72例复发难治性儿童Ph-BCP-ALL和41例MRD阳性患儿(34例MRD持续阳性，7例复发后MRD仍阳性)[16]。在MRD阳性的队列中，1个周期的MRD缓解率为68%，2个周期的MRD缓解率为75%。中位随访12.5个月，中位无病生存期为13.6个月。中位随访9.9个月，HSCT后1年估计生存率为85%。提示贝林妥欧单抗能够使大多数MRD阳性的BCP-ALL患儿达到MRD缓解。本团队利用基于二代测序技术的MRD指导贝林妥欧单抗的应用，对于流式细胞术MRD阴性但二代测序MRD仍阳性的患儿给予1个疗程的贝林妥欧单抗治疗后，68%的患儿可以达到MRD的深度清除，6例MRD未能清除的患儿中3例短期内复发[17]。因此，贝林妥欧单抗能显著清除残留的白血病细胞，为诱导化疗或巩固后MRD持续阳性的ALL患儿带来深度缓解，提高疗效。

　　四、贝林妥欧单抗用于儿童ALL的一线治疗

　　鉴于贝林妥欧单抗在治疗儿童复发难治性ALL中的显著疗效，荷兰学者将该药物应用于婴儿白血病，观察其一线治疗KMT2A基因重排的婴儿ALL的安全性和有效性[18]。30例新诊断的婴儿白血病患儿在接受Interfant-06方案诱导治疗后增加1个疗程贝林妥欧单抗，2年无病生存率和总体生存率分别为81.6%和93.3%，而在Interfant-06历史研究中，无病生存率和总体生存率仅为49.4%和65.8%，提示该药能显著提高婴儿白血病的长期生存率[18]。此外，许多临床研究也将贝林妥欧单抗用于复发风险较高的B-ALL患儿的一线治疗。美国儿童肿瘤协作组AALL1731试验将具有高风险特征(包括存在不良的遗传学特征或诱导结束后MRD仍阳性)的标危B-ALL患儿随机选择接受标准治疗方案或在化疗阶段间隔接受2个疗程的贝林妥欧单抗标准治疗。意大利儿童血液肿瘤协会-德国柏林法兰克福蒙斯特(AIEOP-BFM)ALL 2017研究则在高危患儿2个周期的巩固后加用贝林妥欧单抗治疗，中风险患者增加1个周期的贝林妥欧单抗，观察是否提高疗效(NCT03643276)。在圣祖德儿童研究医院的临床试验中，贝林妥欧单抗也被用于诱导治疗结束时仍有残留MRD的患儿的一线治疗(NCT031177510)。上述研究正在进行中，尚未公布疗效结果。目前国内也有多家协作组将贝林妥欧单抗用于高危甚至中危儿童B-ALL的一线治疗。由此可见，贝林妥欧单抗临床应用的研究已经从复发难治性ALL拓展到中高危患儿的一线治疗中，然而贝林妥欧单抗一线治疗的时机、治疗疗程、与化疗方案的更优组合方案等需要更多研究来探讨。

　　五、贝林妥欧单抗用于化疗不耐受患儿的替代治疗

　　化疗虽然使儿童B-ALL的治疗获得了很高的治愈率，但化疗相关的不良反应常影响抗肿瘤治疗的顺利进行，包括重症感染、左旋门冬酰胺酶过敏或引发胰腺炎以及其他导致化疗不耐受的情况。若停止化疗或停用部分化疗药物可能增加白血病复发风险。在此情况下，贝林妥欧单抗是替代化疗的重要选择。

　　Yeoh等[20]回顾了9例合并侵袭性真菌病的B-ALL患儿因感染严重暂停化疗期间使用贝林妥欧单抗替代化疗的情况，持续使用1~7周期，从开始诊断侵袭性真菌病到开始使用贝林妥欧单抗的中位时间为3周，到重启常规化疗的中位时间为20周。7例患儿在使用前后维持MRD缓解(<0.01%)状态，1例患儿MRD从0.14%转为阴性。所有患儿侵袭性真菌病的症状和体征均得到缓解，影像学反应完全。该研究显示，B-ALL患儿在侵袭性真菌病治疗和康复期间无法完成常规化疗时，可以接受循环的贝林妥欧单抗治疗。Elitzur等]回顾性分析了11例白血病患儿存在化疗相关感染后使用贝林妥欧单抗的情况，结果表明即使在严重感染并发症的情况下使用贝林妥欧单抗，对儿科患者也是安全的。北京儿童医院回顾性分析了23例患儿使用贝林妥欧单抗的情况，其中化疗不耐受20例，主要包括胰腺炎、黏膜炎、脑静脉血栓、感染性休克等，应用1~2个周期的贝林妥欧单抗，所有患儿达到了分子生物学缓解，MRD转阴，其中4例复发患儿随后接受了HSCT，其余患儿进行了维持治疗。对于不耐受化疗的患儿来说，贝林妥欧单抗提供了一个很好的治疗选择，尤其在合并严重感染的患儿中，依然体现了很好的疗效和安全性。以上仅为小样本的案例报道，仍需在大型临床研究中进行验证。

　　六、贝林妥欧单抗桥接HSCT及预防HSCT后复发

　　在RIALTO研究中，52.7%(58/110)的患者在首次输注贝林妥欧单抗后接受了异基因HSCT;HSCT患儿和非HSCT患儿的1年OS分别为87%和29%[11]。215研究和AALL1331研究中也均显示贝林妥欧单抗治疗使更多的复发患儿有机会接受HSCT而获得更佳的长期生存[12, 13]。在215研究中，贝林妥欧单抗组和对照组分别有88.9%和70.4%的患儿有机会在第2次完全缓解进行异基因HSCT。AALL1331研究中，贝林妥欧单抗组和对照组分别有70%和43%的患儿进行了HSCT。Pawinska-Wasikowska等[23]回顾了13例复发难治性BCP-ALL患儿应用贝林妥欧单抗后桥接HSCT的情况，包括原发耐药、复发后未达完全缓解或虽然完全缓解但MRD仍高于0.1%的患儿，应用后反应率为85%(11/13)，这11例有反应的患儿后续进行了HSCT，该队列的3年总体生存率为85%。Llaurador等[24]回顾性分析了31例HSCT前应用贝林妥欧单抗的患儿，并与传统化疗进行对比，结果显示贝林妥欧单抗利用其在清除MRD方面的优势，作为复发难治性B-ALL HSCT前挽救治疗的手段，可以改善无复发生存，且不增加移植后的免疫相关不良反应。此外，贝林妥欧单抗也是预防HSCT后复发的重要手段，其可以和供者淋巴细胞输注联合应用，使HSCT后MRD阳性的患儿重新获得MRD阴性，但对预防中枢神经系统复发效果不佳。

　　七、贝林妥欧单抗的不良反应

　　根据215研究的结果，贝林妥欧单抗应用后较为常见的不良反应为发热(81.5%)、恶心(40.7%)、头痛(35.2%)、口炎(35.2%)、呕吐(29.6%)。其中≥3级不良事件的发生率为57.4%，低于巩固化疗组的82.4%，主要包括血小板减少症(18.5%)、口炎(18.5%)、中性粒细胞减少症(16.7%)和贫血(14.8%)。严重不良事件的发生率为24.1%，也低于巩固化疗组的43.1%，主要是神经系统症状和癫痫(各3.7%)。但贝林妥欧单抗组的神经事件发生率为48.1%，明显高于巩固化疗组的29.4%。发生≥3级的细胞因子释放综合征的仅为2例患儿。

　　AALL1331研究中，贝林妥欧单抗组感染、发热性中性粒细胞减少症、黏膜炎和败血症的累积发生率分别为15%、5%、1%和2%，而化疗组的累积发生率分别为65%、58%、28%和27%，贝林妥欧单抗组以上不良反应的发生率明显低于化疗组。贝林妥欧单抗组脑病和癫痫的发生率分别为8%~10%和1%~4%，但≥3级者少见，且一般为可逆性，未发生死亡情况。第1周期贝林妥欧的应用可能出现较高的细胞因子释放综合征的发生率(22%)，但≥3级的仅为1%，第2周期则分别为1%和0[13]。从多项贝林妥欧单抗的临床研究可知，相比于传统化疗，贝林妥欧单抗是一种相对安全的药物，其应用的不良反应明显更低。因此，国内外目前正在探索将该药物用于院外输注、门诊管理。

　　综上所述，贝林妥欧单抗作为一种靶向BCP-ALL的新型抗白血病药物，在治疗成人和儿童白血病中均取得了显著疗效。目前，该药物不仅用于复发难治性ALL的治疗，还用于MRD阳性患儿的治疗，甚至是初诊ALL的一线治疗。贝林妥欧单抗在国内上市后，关于药物的使用时机、对象、疗程等问题仍处于不断探索阶段。相信随着该药物的应用适应证和应用人群不断扩展，临床经验逐步积累，必将惠及更多的ALL患儿。